شلل ارب (الضفيرة العضدية)
مضاعفات ولادة الأطفال تحدث يومياً ولكن يمكن أن تمنع بعض هذه المضاعفات على سبيل المثال شلل إرب (شلل الظفيرة العضدية ), يعود السبب لحدوث شلل إرب أثناء الولادة بسبب حادث أثناء ولادة الطفل , فعملية الحمل والولادة معقدتان جدا والمضاعفات والقرار الطبي الغير ملائم يمكن أن ينتج عنه مثل هذه الإصابة وتعتبر هذه المضاعفات شائعة في جميع أنحاء العالم .



ماذا يسبب شلل إرب ؟

يمكن القول أن طفل أو طفلان في كل ألف طفل يتعرضون إلى إصابة الضفيرة العضدية ( شلل إرب ) أثناء الولادة .وبالرغم من أن إصابة الضفيرة العضدية ( شلل إرب ) يمكن أن تحدث في أي وقت إلا أن معظمها يقع أو يحدث أثناء الولادة ، فأثناء توتر ولادة الطفل يعلق كتفه خلف عظمة التصاق العانة ( جزء من عظمة الحوض ) و يتمدد . فعندما يعلق الكتف بهذه الطريقة يحدث انضغاط للضفيرة العضدية أو تتمدد أو ربما تتمزق .

فالإصابة يمكن أن تكون لدى مختلف الأطفال وتشمل الأطفال المبسترين وأطفال الأوزان الكبيرة هم الأكثر حظا بالإصابة ، كما ان الأطفال المولودون بالمقعدة ( الطفل المقلوب ) معرضون اكثر للإصابة فهذا الوضع يؤدي إلى مط الكتف مما يتسبب في حدوث الأذى بالأعصاب.

هناك أربع أنواع لإصابة الضفيرة العضدية :

1) إصابات التمدد (stretch) حيث تختلف درجة الإصابة على قوة التمدد الحاصل فينتج انضغاط للعصب نتيجة الورم والكدمة الناتجة عن انحباس الكتف . هذا النوع من الإصابات يعتبر الأقل خطورة من الإصابات الأخرى وعادة يتعافى خلال مدة تتراوح سنة إلى سنتين مع استعادة الوظيفة كاملا .

2) إصابات الورم العصبي ( Neuroma ) تستلزم نسيج الندبة الذي يضغط على الأعصاب وهذا النوع من الإصابة التي يتطلب التدخل الجراحي لاستعادة الوظيفة .

3) إصابات التمزق ( Rapture ) وتشمل تمزق العصب في عدة أماكن وتتطلب التدخل الجراحي والعلاج لاستعادة الوظيفة .

4) إصابات الخلع ( Avulsion ) وهذا يحدث عندما تسحب الأعصاب من النخاع الشوكي وهذا النوع من الإصابة يعتبر من اشد إصابات الضفيرة العضدية ويحتاج إلى جراحة دقيقة وكبيرة جدا وقد يحتاج إلى زرع عضلة لاستعادة الوظيفة .

فتشخيص هذه الإصابات اكثر تعقيدا لأن اختلاف أنواع الإصابات قد يسبب نفس الأعراض . فمن الصعب أن تعرف أي نوع من الإصابات قد حدث بالإضافة لذلك أحيانا الكثير من الأعصاب الصغيرة قد تصاب في الضفيرة العضدية بنفس الوقت.

معظم إصابات الضفيرة العضدية عادة تكون طفيفة وأكثرها يتعافى في مدة تتراوح ما بين 3 – 4 شهور . والإصابات الشديدة قد تتعافى في فترة تتراوح 18 – 24 شهر . فالعلاج الطبيعي أثناء هذه الفترة ضروري جدا للمحافظة عل مرونة المفاصل والعضلات ومسار الحركة الطبيعية لكل مفاصل الذراع . فالتمارين والحركة والتنبيه الكهربائي لا بد أن يؤديان بانتظام للمحافظة على مرونة المفاصل ومنع ضمور العضلات .

ما هي العلاجات المقاومة للإصابة ؟


انه من الضروري جدا البدء بالعلاج بأسرع وقت ممكن وذلك من خلال الخبراء بعلاج هذه الإصابات . فالعلاج المبكر لإصابات الضفيرة العضدية يعطي الفرصة الكبرى للشفاء ويتضمن العلاج الطبيعي والعلاج الوظيفي حيث يلعب العلاج الطبيعي دوراً هاماً في استعادة الحركة والوظيفة الطبيعية للعضو المصاب . ويعمل أيضا على منع التقلصات ( التقفعات ) والتيبسات التي قد تحصل للعضلات والمفاصل والمحافظة عليها مرنة . فالعلاج الجراحي لمثل هذه الحالات غير مجدي و لا يعمل على استعادة الحركة الطبيعية وأيضا العلاج بالأدوية .



شلل الضفيرة العضدية brachial plexus palsy


تتكون الضفيرة العضدية من خمس جذور C5, C6, C7, C8, D1 تخرج من النخاع الشوكي في مستوى العنق. تلتقي هذه الجذور تحت الترقوة لتكون الجذع العلوي(C6.C5) والجذع المتوسط (C7 ) والجذع السفلي (.C8 T1 ) تنتظم هذه الجذوع لتكون الفروع القاصية للأطراف. العصب الجلدي– العضلي, العصب الإبطي, العصب الكعبري, العصب الزندي والعصب الناصف.



انتشار المرض:

يتراوح تقدير نسبة انتشار اذى الضفيرة العضدية عند الولادة بين 0،2 و2،5 اصابة في كل الف ولادة ونسبة الضعف المستمر في الاذرع بين 0،4 و 5،0 اصابة في كل عشرة آلاف ولادة.

العوامل المؤهبة للاصابة:

تكون المصاعب موجودة قبل الولادة ومن الصعب توقعها وتصحيحها من جانب الطبيب المولد. بعض امثال عوامل الخطر هي التالية:

· كبر الحجم عند الوليد اب ان الوزن اكبر من ثمانية ارطالاً امريكية وثلاثة عشر آونس او حوالي 3،6 كيلوغرامات

· الولادة بظهور المؤخرة اولاً او المجئ المقعدي

· والدة مرت بولادات متعددة سابقة

· المرور بمدة مخاض طويلة في المرحلة الثانية

· سمنة الام

· مدة حمل طويلة اكثر من اثنين واربعين اسبوعاً

· مرض السكري عند الام

· جراحة سابقة في وسط الحوض

· التوليد بالخواء او الكلاّب

تزيد هذه العوامل من احتمالية صعوبة التوليد الذي يؤدي الى اذى الكتف ويسبب هذا الاخير باحتباس الاكتاف في قناة الولادة عند التوليد.







كيف تحدث الإصابة :

تحدث خلال عملية ولادة للأطفال ذوي الوزن المرتفع والولادة المقعدية حتى للرضيع ذوي الوزن الصغير أو العادي. إذ خلال عملية إخراج الجنين تحدث تمددات, تمزقات أو بتر للجذور من النخاع الشوكي. يحصل في أغلب الحالات تمزقات للجذور العليا C5 أو C6 وبتر للجذور السفلى C8 و T1 وهذا بسبب توضعهم التشريحي. الشلل الناتج يعكس عدد الجذور المصابة رغم عدم وجود علاقة مباشرة بين الجذور المصابة ونوعية الشلل وذلك بسبب تشابك الجذور فيما بينها. معلوم أن بتر الجذر من النخاع الشوكي غير قابل للتصليح بحيث لا يمكن لليف العصبي الأتي من النخاع الشوكي أن يصل إلى العصب.

خلال عملية الجر إذا بقي غلاف العصب غير مصاب يمكن للألياف أن تنمو مجددا وهناك فرص كبيرة للشفاء التلقائي, أما إذا كان هذا الغلاف مصاب .فقط بعض الألياف يمكن لها بلوغ الجانب القاصي وبالتالي يمكن استرداد القوة لكن هذه الأخيرة تكون ضعيفة وتعطي قوة عضلية فقيرة. عند تشخيص هذه الحالة من الصعب معرفة إذا ما كانت غلاف الأعصاب مصاب أولا : لمدة سنوات, حاول الجراحين التنبأ بالشفاء التلقائي قبل القيام باستقصاء جراحي. المشكل المطروح أن النتيجة النهائية لن تعرف بدقة حتى السنة الثانية أو الثالثة وأنذاك يكون قد فات الأوان بالنسبة للتصليح الأولي الجراحي, والعضلات لا يمكن إعادة تعصيبها لهذا عدة طرق تم تقيمها قبل التنبأ بالنسبة للنتيجة و تحديد مدى إلزامية التصليح الجراحي.




تاخذ الذراع شكل "يد النادل بانتظار البقشيش". لا يستطيع الطفل رفع كتفه او ثني مرفقه او تدوير الذراع باتجاه الخارج.

"عدم استعادة العضلة ذات الرأسين لقوتها عند عمر ثلاثة أشهر تعد اشارة لضرورة الاصلاح الجراحي الأولي"



إذ كان الرضيع مصاب بشلل كلي للعضو العلوي في هذه الحالة الوضع مختلف والأهمية تعطى لاسترداد حركة وقوة اليد.



"إذا لم تسترد اليد قوتها في الشهر الثالث ورغم استرداد عضلة ذات الرأسين قوتها يجب القيام بالتصليح الجراحي الأولي "


عامل الزمن ذو أهمية كبيرة. إذ انتظرنا طويلا, القرار سيكون صعباً حيث أن استرداد القوة يكون قد بدأ والتصليح الجراحي سيعيد سير الإسترداد إلى البداية مع ضياع وظيفة العضو بعد الجراحة ويكون الأمر صعبا بالنسبة للعائلة لتقبل هذا الضياع الوظيفي مباشرة بعد العملية في انتظار استرداد متأخر وغير مضمون بعد الجراحة الأولية.

الجراحة الأولية دائما ممكنة ويمكن أن تعطي نتائج جيدة عند أطفال في سن الثانية أو الثالثة أو ما فوق لكن الحاجز النفسي يكون كبير.ا عند الاهل



الشفاء التلقائي:

يحصل الشفاء التلقائي عند معظم الاطفال المعرضين للاذى في الضفيرة العضدية ولا يبقى عندهم الا ضعف بسيط في الذراع. ولهذا لا تأخذ الجراحة بعين الاعتبار حتى التأكد ان الطفل لا يستطيع ان يحقق الشفاء الكامل وحده

نسبة الشفاء التلقائي:

يوجد اختلاف هائل في تدوين نسبة الشفاء التلقائي وتتغير النسبة بين ستين وتسعين بالمئة. لا يستعيد بعض الاطفال كامل قواهم في الذراع ويبقى عندهم عجز بالغ لطوال الحياة

توقيت الشفاء:

أظهرت الدراسات ان ستين بالمئة من الاطفال يحصلون الشفاء التلقائي عند بلوغ عمر الشهرين وترتفع النسبة الى الخمسة والسبعين بالمئة عند بلوغ عمر الاربعة اشهر. تهبط نسبة الشفاء التلقائي هبوطاً كبيراً (الى حوالي الاربعة بالمئة عند اجراء التقييم بعد بلوغ السنة الاولى من العمر) بعد بلوغ عمر الاربعة اشهر وتصبح احتمالية التحسن بعد ذلك صغيرة

القوى العضلية كمؤشر للشفاء:

ان سرعة استعادة القوى العضلية تساعد على تحديد مدى الاذى. بشكل عام، اذا كان الشفاء اكثر سرعة، هذا يعني ان الاذى كان اقل شدة. تتراوح مدة الشفاء الكامل في حالة حصوله بين شهرين واربعة اشهر.

اذا اظهر الطفل ضعفاً مستمراً في ذراعه مع تحسناً بسيطاً او عدم وجود التحسن فهذا يدل على ان الطفل يعاني من شلل كامل في الضفيرة العضدية. هذه الحالة قد تعني وجود الفصل في جذور الاعصاب ( avulsion) وتمزق المحور العصبي ( axonotmesis) والتمزق العصبي (neurotmesis ) في الضفيرة العضدية. ان احتمالية الشفاء التلقائي في هذه الحالة هي صغيرة جداً ولهذا يجب أخذ الجراحة بعين الاعتبار.

نصائح عملية للوالدين و ماذا يجب القيام به لطفلك ؟

مباشرة بعد الولادة :

يجب القيام بتمارين خفيفة للذراع بمساعدة المعالج الفيزيائي و من المهم جدا أن لا يصيبكم الإحباط حيث هناك أمل كبيرة في الشفاء حيث تصل النسبة من 70 إلى 80 في المائة

بعد أسبوع:

اذا بقي الشلل على حاله يجب الاتصال بمركز طبي مختص في علاج الشلل التوليدي و لا قيمة في هده المرحلة للمخطط التموجي الضوئي.

بعد شهر :

يجب عرض الطفل علي طبيب مختص في علاج الشلل التوليدي. و يجب الاستمرار بالعلاج الفيزيائي و لا يوجد مكان في هده المرحلة للجبيرة.

بعد3 اشهر:

في حالة عدم استرداد عضلة ذات الراسين لقوتها أو في حالة الشلل الكلي عدم استرجاع اليد لحركتها يقرر الجراح القيام بتصليح للضفيرة العضدية. في هده المرحلة يمكن القيام بالمخطط التموجي الضوئي للتعرف علي حالة قلع الجذور أو إجراء فحص بالرنين المغناطيسي أو بالتصوير المقطعي للنخاع ألشوكي. إجراء المخطط التموجي الضوئي يمكن أن يكون اقل الم باستعمال المخدر . و يمكن بواسطة التنضير ألشعاعي معرفة مدي إصابة العصب الحجابي مما قد يترتب عنه مشاكل في التنفس. يستمر العلاج الفيزيائي الطبي حسب تعليمات الطبيب المعالج

كل 3 اشهر :

يكشف على الطفل من طرف الجراح لمعاينة درجة التحسن أو حصول انكماش للكتف في وضعية التدوير الداخلي دون التخلي عن الترويض الطبي.

بعد سنتين:

في حالة حدوث خلل في وظيفة الكتف يمكن للجراحة الملطفة أن تحسن ذلك. دون التخلي عن الترويض الطبي.

بعد 4 سنوات:

قد يكون حدث تشوهات في العضام و المفاصل لهدا يجب القيام بفحص بالرنين المغناطيسي أو التصوير ألمقطعي لمعرفة حالة المفصل و القيام بالجراحة الملامة.

يتم تغيير بشكل تدريجي الترويض الطبي بتمارين رياضية يومية و السباحة مع التأكيد على دور الترويض الطبي و استمراره حتى نهاية النمو.


العلاج الطبيعي


إذا كان الطفل لا يستطيع أن يستخدم عضلات ذراعه ويده فهذه العضلات تضمر و ستبقى ضعيفة ، الذراع قد لا ينمو طبيعيا، وقد تشعر بتصلب في بعض العضلات والمفاصل فبالتالي يصبح الذراع متجمد لعدم حركته , فالتمارين الحركية و التنبيه الكهربائي (ويستخدم فقط في الحالات المتقدمة والمتأخرة) تعمل على محافظة مرونة المفاصل والعضلات وتنبيه الأعصاب .وعندما تتحسن الأعصاب و تبدأ بالعمل ستكون العضلات والمفاصل جاهزة للعمل أيضا . هذا يتم بزيارة أخصائي العلاج الطبيعي الذي سيكون مع طفلك في بداية مراحل العلاج ويقدم للأباء والأمهات الطرق الصحيحة لكيفية استكمال العلاج بالمنزل وذلك باستخدام التمارين العلاجية التي ينصح أخصائيو العلاج الطبيعي عادة بعملها وتطبيقها خلال 3 فترات باليوم ولعدة سنوات . ومن فوائد تمارين لدى الحركي :

1) زيادة الإحساس و ذلك نتيجة تحسن الوعي الحسي و التوصيل العصبي .

2) زيادة القوة العضلية .

3) زيادة المرونة .

العلاج الجراحي

الجراحة ربما تساعد الأطفال الذين لا يتحسنون بعمر 5 شهور . جراحة العصب تكون ذات تأثير جيد وينصح بعملها في عمر ما بين 5 –12 شهر وتصبح أقل فائدة لعمر أكبر من سنة ومع ذلك يمكن إجراء الجراحة في سن المدرسة لتصحيح تشوه أو إعاقة دائمة نتيجة إصابة الضفيرة العضدية .

لبعض الأطفال الجراحة العصبية لا يوصى بها وليست ناجحة فهناك إجراءات جراحية أخرى مثل نقل عضلة أو وتر أو كسر عظم ويتم ذلك للأطفال الأكبر سنا



تمارين خاصة بشلل إرب- شلل الظفيرة العضدية-
:




· تعمل جميع التمارين بلطف وحذر شديد. ويمكن اختيار الوضع المريح لطفلك سوى كان على ظهره او جنبه او جالس.

· قم بتثبيت مفاصل الطفل اثناء اداء التمارين العلاجية باحدى اليدين واليد الثانية للقيام بتطبيق التمرين.

· لاحظ اي تعابير على وجه الطفل اثناء التمرينات العلاجية ربما تكون هذه التمارين مؤلمة. اعط فترات راحة للطفل بين التمارين لكي لايمل واعملها في اوضاع مختلفة.

· اعمل كل حركة من 10 الى 15 مرة وحتى تشعر بمقاومة بسيطة من الطفل ثم حافظ على الوضع مدة 30 ثانية.

· لا تضغط عند نهاية الحركة لكي لاتتسبب في عمل شد او إطالة.

· حاول ان تكون هذه التمارين جزء روتيني من حياتك مثل تغيير الحفاظ والارضاع للطفل.

· لابد من مراجعة هذه التمارين العلاجية مع اخصائي العلاج الطبيعي كل شهر مرة او في حالة ان الطفل اظهر انزعاج منها.

· اعمل هذه التمارين في جو مرح و ممتع للطفل كأن تحيطه بالعاب.



التمرين الأول:

قم بتثبيت الكتف بأحد اليدين لمنع اي حركة فيه وباليد الأخرى امسك مفصل الرسغ (اليد) كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 1shoulderflexion.gif

ابدأ برفع الذراع للأعلى بلطف الى ان يصبح مستوى اليد اعلى من الرأس مع المحافظة على استقامة مفصل المرفق.
ثم نزّل الذراع لاسفل بلطف. وكرر هذه الحركة 10 مرات.




التمرين الثاني:

قم بتثبيت الكتف بأحد اليدين لمنع اي حركة فيه وباليد الاخرى امسك الذراع اعلى من مفصل الرسغ كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 2shoulderabduction.g

ابدأ بسحب الذراع بعيداً عن الجسم حتى تصل الى زاوية 90 درجة مع ملاحظة اتجاه الابهام لأعلى.
ثم ارجع الذراع الى مكانه الطبيعي ملاصقاً للجسم. وكرر هذا التمرين 10 مرات.




التمرين الثالث:

قم بتثبيت الكتف بأحد اليدين لمنع اي حركة فيه وباليد الاخرى امسك الذراع عند مفصل الرسغ (اليد) كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 3shoulderrotation.gi

- دوران مفصل الكنف - قم بعمل حركة دائرية تبدأ من اعلى وتنتهي على صدر الطفل. ثم العودة بحركة عكسية الى ان تصل الى وضع البداية.
كرر هذا التمرين 10 مرات.




التمرين الرابع:

قم بتثبيت الذراع من جهة العضد لمنع اي حركة فيه وباليد الاخرى امسك يد الرضيع.كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 4supination.gif

قم بلف اليد لتصبح راحة الكف متجه اعلى ثم لف اليد لأسفل لتصبح راحة الكف متجه اسفل. كرر التمرين 10 مرات.



التمرين الخامس:

قم بتثبيت الذراع باحد اليدين لمنع اي حركه بالكتف وباليد الاخرى امسك مفصل الرسغ (اليد) كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 5elbowflexion.gif

ثم ابدأ بثني الذراع للنهاية وبلطف ثم مد الذراع لوضع البداية. كرر التمرين 10 مرات.



التمرين السادس:

قم بتثبيت الذراع باحد اليدين وباليد الاخرى امسك يد الطفل. كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 6wristadduction.gif

حرك مفصل الرسغ (اليد) للجانبين ( لليمين ولليسار ).
كذلك قم بعمل تمرين اخر بنفس الوضع السابق حرك مفصل الرسغ (اليد) لأعلى ولأسفل. كرر كل تمرين 10 مرات.




التمرين السابع:

قم بتثبيت مفصل الرسغ (اليد) باحد اليدين وباليد الاخرى امسك اصابع الطفل. كما هو موضح بالصورة.

(الضفيرة العضدية) 7fingerflexion.gif

قم بعمل حركة ثني ومد للاصابع. وكرر التمرين 10 مرات.



التمرين الثامن:

امسك يد الطفل مستقيمة مع المحافظة على راحة الكف مفتوحه قم بعمل حركة تباعد للاصابع ثم ضمهن مرة اخرى. كما هو موضح بالصورة.


(الضفيرة العضدية) 8fingeradduction.gif

الموضوع الأصلي: شلل ارب (الضفيرة العضدية) || الكاتب: رياض الفراشات ||